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准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术和EPI-LASIK
准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(1aser subepithelial ker-atomileusis, LASEK), LASEK是综合了PRK与 LASIK某些特点的一个较新的屈光手术方式,它以上皮瓣代替角膜瓣,既克服了PRK术后的疼痛,上皮下混浊(Haze)等并发症,又解决某些病人的角膜较薄而不建议采用 LASIK手术的问题,因此,以其特有的优势在我国逐渐开展起来。相对 LASIK, LASEK术后不会疼痛,只是在术后几个小时内可能会有些异物感,恢复到最佳视力会较慢一些,用药时间较长。
(-) LASEK适应症
适应症与 LASIK相同,最佳适应症为低中度近视。相对于LASIK, LASEK还适合角膜薄、近视度数相对较高不宜行 LASIK者:睑裂较小,翼状胬肉或外伤瘢痕等不易安置负压吸引环者;角膜曲率特别高或低,制作角膜瓣风险相对较大者:视网膜周边变性或有网脱手术史者;RK或PRK术后再手术者:角膜基底膜病变者:复发性角膜上皮剥脱者;轻中度干眼症者和眼睛受到撞击容易造成外伤者。
(二) LASEK禁忌症
同 LASIK,但酒精过敏者也不适合做 LASEK。
（三）LASEK操作
首先制作角膜上皮瓣,这也是手术是否成功的关键一步。现在主流的制瓣方法还是用乙醇浸润角膜上皮,使其在基底膜部与前弹力层分离。常规冲洗结膜囊,消毒铺巾,表面麻醉药点眼2~3次,根据手术设计,选用不同直径的上皮环钻,滴加18%-20%乙醇于环内,浸润时间10~25s,平衡液冲洗,用上皮铲延环钻压痕分离瓣的边缘,好的瓣缘的分离是成功的一半,因为中央部比边缘疏松,更易分离,根据习惯保留瓣蒂的位置,然后进行激光切削。要制作一个高活力的上皮瓣的要点是乙醇浓度不要太高(不要超过20%),乙醇浸润时间尽量短(不要超过25s),分离上皮尽量块,上皮干燥后会增加分离难度,切削完成后用平衡液润湿上皮瓣,冲洗基质床,进行复位,瓣的边缘要对齐,不能重叠。可等几分钟待上皮贴附牢固后上角膜接触镜。
(四) LASEK术后处理
术后角膜接触镜留置时间根据上皮状况决定,一般3-7天。
术后使用激素,抗生素,人工泪液等,激素用药持续时间从4周增至几个月不等,要遵循逐渐减量原则。
LASEK是矫治角膜厚度较薄的屈光病人的较先进,较合理,安全性较高、并发症较少的治疗方法。但其基础同PRK,其并发症多与PRK相同。例如:欠矫或过矫,眩光,HAZE,甚至感染。
(五)术后角膜愈合
1.早期：术后7d,角膜上皮细胞表现为细胞体积增大,可见散在分布的点状高反光,表明此时的上皮细胞具有分裂功能。
2.术后1个月：前部基质细胞数目增加,细胞排列素乱，一些细胞呈梭形,可见高反光,提示此种细胞为激活的细胞,具有较强的有丝分裂功能,梭形与细胞被激活后的移行有关。基质细胞间四处分布的点状瘢痕组织与临床上观察到的点状分布的上皮下混浊(Haze)有一定联系。
3.后期(3个月后)：角膜前基质细胞密度较低,少见梭形结构,反光也较低,排列渐趋规则。瘢痕组织的出现代表着基质细胞的增生能力,瘢痕的严重程度与基质细胞的增生能力成正比关系。可以认为如果激活的基质细胞持续增生,则形成以多细胞成分为特征的增生瘢痕,临床上则表现为明显的haze。术后6个月除仍有细胞排列紊乱外,基本恢复正常,提示激活基质细胞群逐渐消失,代之以静止细胞群,此时角膜前部基质细胞的增生能力已经基本正常化。
 
EPI-LASIK
EPI-LASIK (epipolis laser in situ keratomileusis)j是2003年8月由希腊医生 ioannis Pallikaris最先报道。该技术是在 LASEK的基础上发展起来的一项崭新的屈光手术技术,融合了 LASIK和LASEK两种手术方式的优点,正在受到越来越多的屈光手术医师的重视。
EPl-LASIK实际上是一种机械制瓣法的 LASEK手术,术重用一种高速震荡的塑性“钝刀”分离角膜上皮层,制作一个完整的带蒂的角膜上皮瓣，然后完成激光切削并将上皮瓣复位，手术即告完成。Epi-Lasik与LASEK和LASIK比较，它利用旋转上皮刀制作厚度仅50um左右的活性上皮瓣而非LASEK乙醇浸泡后的非活性上皮瓣，所以术后刺激症状小，几乎无Hase形成,近视回退发生率低，同时较之 LASIK的角膜板层瓣又大大节约了角膜厚度,瓣越薄则术源性像差越小,视觉质量就越高。因此,该项手术是最大化节约角厚度为基础,取得最大化的术后视觉质量,最适宜于1000°以下，尤其是角膜相对较薄的病人。
病人术后一周左右需要佩戴角膜接触镜,以防止超薄的上移位。术后痛感较 LASIK类手术要稍强,但优于 LASEK类手术。EPI- LASIK的术后近期效果可能不如 LASIK类手术,且有一定的痛类感,但是,其远期效果和更高的安全性具有非常好的临床价值。EPI-LASIK不但能避免LASEK类手术制作角膜瓣时可能发生一些潜在风险,且能避兔 LASEK类手术中使用乙醇所产生的不良影响。
上皮刀的关键在于对厚度的控制,每一个体的上皮厚度可能不同,要精确到不带一点基质层,还有待进一步改进。目前已有报道EPI-LASIK术后1个月出现角膜瓣移位病例,正说明了某些微型刀制作的角膜上皮瓣带有基质层。