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准分子激光角膜原位磨镶术
准分子激光角膜原位磨镶术( laser in situ keratomileusis LASIK) LASIK发展至今,已非常成熟。其具有预测性好、恢复快稳定和安全等特点。目前被广泛应用。该手术要求比较复杂,设备比较昂贵。对医生的技术水平和经验要求比较严。手术的第一个关键是角膜瓣制作。在以往很多并发症都是与角膜瓣有关,比如不全瓣、碎瓣、纽扣瓣、游离瓣以及术后的角膜上皮内生和瓣下植入、角膜瓣溶解等,都不同程度的影响手术的质量和术后视力恢复。
LASK手术的术前检查:手术质量的控制较为关键的一步是术前检查。这方面要求医生的临床经验、严格的设备和诊断技术。整个检查除与视觉有关的综合验光、对比敏感度和曲率外,角膜地形图和orbscanⅡ检查在筛除圆锥角膜中比较重要,以保证术后的视觉质量排除各种禁忌。
 
（一）手术方法
LASIK其方法是用角膜板层刀制作一个直径8-10m,厚130-160um带蒂的角膜瓣,在角膜瓣下的实质层采用准分子激光进行消融,然后将角膜瓣复位,术后滴广谱抗生素眼水和皮质类固醇眼水(常用0.1%艾氟龙眼水或0.1%氟美瞳),每天3次,逐渐减量,根据屈光度结果决定停药时间,一般用药2周至1个月。LAS1K是在PRK基础上发展起来的屈光不正矫治术,其设计更合理更符合人眼角膜的解剖生理特性,术后视力恢复更快,屈光状态稳定,还有术后反应轻,无雾状混浊(haze),无明显疼痛等优点。
 
（二）并发症及处理
1.角膜瓣形成不全
表现为角膜瓣没有切到位,板层刀就被卡或眼球与吸环松脱。此时角膜瓣可与角膜床相连,也可造成角膜撕脱游离。
(1)原因:①微型板层刀在运行中遇到阻力而卡刀如刀头及吸引环上之异物,睫毛、开睑器、睑皮肤、组织碎屑等:②病人精神紧,过度挤眼或术者用力按压眼球造成眼脸,开器夹紧板层刀,影响其正常运行,被迫终止手术:③受术眼特殊解剖形态(如小睑裂,眼球深陷等):④各种原因造成的负压吸环突然松脱,如眼球突然转动摆脱吸环,或持吸环的手过度上提使吸环与眼球脱离,此种情况往往还伴有角膜瓣游离:…负压不足,负压吸引系统有阻塞或球结膜水肿阻塞吸环的吸孔,有时角膜直径太小吸环吸住较周边的结膜,此处结膜松驰可阻塞吸孔,此时虽然压力表显示正常,但是终端吸环上不足试压吸引的压力,同时尽量避免出现球结膜水肿,防止球结膜阻塞。
(2)预防:①刀启动前应检查轨道上有无异物阻挡。②术前常规试负压吸引的压力同时尽量避免出现球结膜水肿，防止球结膜阻塞负压吸引环的吸引，,导致负压不足。③术前应对术眼的解剖结构有充分估计,对小睑裂及眼球深陷者,术中将负压环轻轻提起并高出开险器平面,充分暴露眼球,亦可行外眦部剪开。④术中一定要用眼压计测量眼压,确实达到8.66kPa(65mmHg)后再行角膜瓣切割。…嘱病人精神放松,积极配合,避免不必要的动作。
(3)处理:①如遇卡刀,可试将刀头后退一点,排除阻力,然后再进行,均可完成手术。②如瓣形成后发现为不完全瓣,则视情况而定,暴露区超过切削区,手术可继续进行,略小切削区,如条件允许,考虑将切削区直径适当缩小,同时用潮湿的吸血海绵保护蒂部,或用刀将瓣剥离至充分暴露视区,瓣蒂部位于切削区,则将角膜瓣复位,3个月后待伤口完全愈合再手术。
2.角膜瓣游离
术中板层刀将角膜瓣彻底切离角膜,没有形成与床连接的蒂。游离的角膜瓣多贴附于板层刀刀头上。如果处理不当,导致术后散光、角膜瓣皱折和角膜瓣丢失等。角膜瓣游离的发生率较低。
(1)原因:①角膜曲率小,K值小于40D,由于角膜较平坦,吸环内所能切割的角膜瓣直径小,刀头固定行进距离大于吸环内角膜的直径,②板层刀终止器未安装。③负压吸引环选择错误。如选择了较厚的吸引环。
(2)预防:①对角膜曲率小的,可选用较薄的负压吸环;②应随时注意角膜蒂的宽窄,已达标准立即主动停刀,不要过分依赖自动刹车装置。③术中一定作好标记线,以防角膜瓣游离后准确对位无参照。
 (3)处理:①首先在板层刀或结膜囊内寻找游离的角膜瓣，分清角膜瓣的正反面。保存好角膜片勿干燥及水肿,装入滴有平衡液器皿中。②角膜瓣游离后,如果角膜床直径大于6.5mm,手术可继续进行:如果角膜床直径小于6.0mm,将角膜瓣牢固复位,待3~6个月后再重新行手术。③术毕按标记线将角膜瓣准确对位铺好,粘附牢固,嘱病人术后不要用力挤眼,必要时可戴角膜接触镜。
3.角膜瓣过薄
一般角膜瓣厚度应为130~160um,小于100m的角膜瓣可表现为薄瓣、不规则瓣或瓣穿孔,过薄难于复位,易有角膜皱折;如为局限性或全部的上皮层角膜瓣,术后可出现上皮下角膜
雾状混浊。
(1)原因:①术中负压不足,吸环内角膜暴露不充分且硬度不够:②可调板层刀厚度调节失误;③假性负压吸引:④刀片反复使用,不够锐利或刀片质量不良,
(2)预防:①术前调整好器械,刀片不要重复使用;②术中确定眼内压达到标准后再进行角膜瓣的制作;③使用手动角膜板层刀时一定要掌握好刀头的运行速度。
(3)处理:①如果角膜床的大小足以进行切削,手术可继续进行,仔细展平角膜瓣;②如果角膜瓣仅为上皮层,应停止手术,将瓣复位,3个月后再重新手术;③3术后嘱病人不要挤眼以预防角膜皱折出现,角膜混浊时,可加大激素用量。
4.角膜瓣位置偏离
为角膜瓣偏离角膜中心,轻度的偏斜比较常见,一般不影响激光治疗,严重者可造成激光切削偏中心,角膜蒂受损,引起术后散光、眩光、角膜蒂部上皮缺损。局限性角膜混浊，严重者导致最佳矫正视力下降。
(1) 原因:①负压吸环放偏;②角膜和(或)巩膜形态不规则③吸环放置后、启动负压吸引时眼球突然转动,这可能是病人主动的转动,也可能是负压吸引环的吸力不均匀所致,与角巩缘接触较紧密的方位先被吸引,而眼球转向该方位。
(2) 预防：①放置吸环时应以瞳孔为中心②切角瓣前如果发现吸环偏斜较重,应重新放置吸环。放置吸引环后启动负压。吸引时眼球常有轻微转动而偏斜,如偏斜轻微不必重新吸引,可继续手术。
(3)处理:①若偏斜较轻,以瞳孔中央为中心的角膜床足够激光切削直径,不影响切削,手术可继续进行,不影响术后效果②若偏斜的角膜瓣蒂部影响少许激光切削区,可用吸血海绵挡保护角膜瓣蒂,继续激光切削;③若偏斜明显,影响激光切削,将角瓣复位,终止手术。
5.“搓衣板”现象
多表现为角膜床不平,在角膜瓣厚度正常的情况下,多不影响手术的正常进行及手术效果。如果角膜瓣过薄、角膜瓣破裂,可导致层间上皮内生,部分发生瓣溶解及晚期瘢痕形成。
(1)原因:①刀片反复使用不锐利;②刀速不均匀,有间歇、停顿现象。这可由于刀轨不光滑,刀头运行过程中有轻微的不均匀阻力。
(2)预防:①术前仔细检查轨道,及时更换刀片:②板层刀行进速度要保持均匀而且不要太快。
(3)处理:①若角膜床已达实质层,可继续手术;②若角膜瓣仅为上皮层应恢复角膜瓣停止手术。
6.角膜血管翳出血
在角膜瓣制作过程中,由于板层刀损伤角膜缘处的血管翳,引起出血,多见于上方,由于出血多流向角膜床从而影响激光切削,导致术后散光、层间异物存留。
①原因：角膜小，角膜瓣大,做角膜瓣时损伤到角膜缘血管:②因长期配戴角膜接触镜等原因所致角膜新生血管翳。
(2)预防:①负压吸环的选择须结合角膜直径的大小;②角膜管翳严重者可考虑行PRK和 LASER手术。
(3)处理:①用吸血海绵压迫止血;②角膜瓣复位后必须彻底冲洗瓣下,以防积血残留。
7.角膜瓣层间异物残留
(1)原因:多为结膜囊内的脂性物质、棉签或空气中的细丝,睫毛、手套上的滑石粉、积血、刀头的金属碎屑等。
(2)预防:①手术室安装空气净化设备,保持手术室的清洁与无菌,②术前彻底冲洗结膜囊,术中将手套上的滑石粉冲洗干净,手术台上使用一次性不含棉丝的数料,③宜在角膜瓣复位前进行瓣下
(3)处理:只要不在视轴中心且没有对视力造成影响,可不予处理,如造成视力困扰时,则须尽快将角膜瓣掀开,以BBS液冲洗干净,再将角膜瓣复位即可。
8.角膜切穿
这是LASK术中最严重的并发症,可伴有眼前节结构,如虹膜和晶状体的损害。在早期使用的角膜板层刀,角膜瓣的厚度是可调的,调整失灵或有误、未安装厚度板等均可造成这一严重并发症,由于此时眼压高[>8.66kPa(65mmHg)l,故一旦切穿可致眼内容脱出。目前使用固定厚度的角膜板层刀,不会发生这一并发症。
9.眩光及夜驶困难
所谓眩光,就是由于光线在眼内视网膜成像产生重叠,使成像的对比度下降,因而降低了视觉效果及清晰度,眩光是LASK术后常见的并发症,在中高度近视眼中较多见。病人自已感觉在暗光及夜晚视力下降,看到明亮的物体和灯光时周围有光环和光晕,物体的颜色变浅。
(1)原因:①与瞳孔大小有关。由于在较暗的环境下,瞳孔较大，此时瞳孔区超出了激光切削区,在切削区边缘及交界处存在一不平滑的光学界面,屈光度有着明显的差异,从而形成与中央不等的屈折力及像差所致:②与激光切削的光学效果有关:如偏心切削区过小。
(2)预防:为避免这种并发症的产生,在角膜厚度允许的情况治疗时尽可能将切削直径扩大。术前常规对瞳孔直径相角膜厚度进行检查,如果发现病人瞳孔直径较大而角膜厚度又比较薄时,应向病人说明产生眩光的可能性比较大。
(3)处理:①如视区过小,可考虑再手术扩大视区;②对症状较轻者可加强用眼训练,以增加瞳孔扩约肌的收缩力;③可用毛果芸香碱眼液改善症状;④对偏心切削所致,可用波前像差引导的准分子激光进行矫正。
10.屈光过矫
过矫是指 LASIK手术后,病人出现远视的屈光状态,且屈光度始终不能恢复到正常。近视过矫的临床表现为:裸眼视力下降,视物疲劳尤以视近为显著,佩戴适当的正镜片可获得矫正。
迄今为止,还没有一种确定的普遍适用的 LASIK激光治疗软件,大多数术者都是根据自已的经验,参照PRK激光治疗软件稍作调整后进行手术,其精确性受到一定限制,这就需要每位医生根据大量的临床实践积累,最终摸索出一套符合本类型激光仪的治疗参数。术后早期有不同程度的过矫,随时间推移有渐向近视方向发展的倾向。
(1)原因:①高度近视病人由于激光治疗时间较长,角膜基质易脱水干燥;②个体和年龄差异,有的病人角膜对激光敏感,年龄大者对激光亦显敏感。
(2)预防:①尽量缩短手术时间;②对年龄大者或从事近距离工作的职业,可考虑保留-1.0--2.0D近视度数。
(3)处理:①手术后出现过矫,应酌情减少局部激素的用药量②做阅读训练,以增强眼的调节能力;③手术后6个月屈光度稳定后,仍显过矫,可考虑行远视性LASK。
11.屈光欠矫
又称矫正不足,指术后出现了屈光矫正不够,实际屈光矫正低于预期矫正度。主要表现为术后早期即有近视残留,远视力欠佳,但近视力正常。
(1)原因:①对激光欠敏感或基质含水量高(如:水肿)影响激光能量的吸收;②高度近视治疗时间较长,脉冲数较多,如激光能量不稳定对切削结果影响会更大,③术前验光度数低于实际屈光度。④病人术中配合欠佳。
(2)预防:①术中角膜瓣翻转后,用吸血海绵吸取基质面过多水分；②术前对激光机进行严格的检测调整;③嘱病人术中积极配合。
(3)处理:①术后早期可适当增加局部激素的用药量;②暂先配戴眼镜(手术1周后),6个月后视情况可掀起角膜瓣再次激光治疗。
12.散光度增加
术后散光度较术前增加>1.00D
(1)           原因①散光度增加与术前屈光度呈正相关,度数越高发生率亦越高。这与高度近视眼术中切削时间长,使病人注视及术者定位困难，导致切削偏中心有关;②与切割的角膜瓣偏离瞳孔中心、不规则、不良角膜瓣如不完全瓣等有关;③激光光斑能量不均衡及角膜瓣未能正常复位；④角膜瓣下上皮植入也可引起散光增加。
(2)           处理:手术3个月后,经矫正视力可提高者可进行瓣下激光治疗。
(3)预防:①术前做好病人的注视训练;②术中正确定位避免偏心切削,准确复位角膜瓣,从而减少术后散光度增加的发生率;③术前调整激光束能量,使其均匀一致。
13.角膜中心岛
LASIK术后,角膜地形图中央区出现>1mm范围之角膜屈光度大于邻近组织1D以上之岛屿状区域称之为中心岛,术后即刻即可检查出“中央岛”,往往随时间推移而逐渐消失。病人可出现单眼复视,虚影及最佳矫正视力下降。角膜“中央岛”的发生或检出比率,因所用激光器和角膜地形图仪的不同而有很大差别，采用大光斑切削模式的激光器,一般在术后1个月及3个月发生。而采用扫描式或飞点式切削的激光器,术后则几乎没有角膜“中央岛”。
(1)           原因:①一般认为中心岛的产生与大光斑切削方式有关,因为大光斑切削时产生的声震波较大,声震波会驱使角膜基质的水分向中心移动,中心含水量增多,大量吸收激光能量,从而产生中心岛而扫描式切削一般不出现中心岛问题。②激光切削过程中,角膜上产生的碎屑高速飞离角膜表面.由于速度非常快,所以在角膜上方形成涡流,在涡流作用下,中心部分的颗粒会被压回至角膜表面,形成中央气流、使激光束中心能量衰减,即所谓激光束中心的“冷点”,这种差别在光束大于3mm时比较明显,而在光束小于2mm时,几乎不存在。③角膜中央较周边薄,其水化作用高于周边部,所以中央切削率低于周边组织。
(2)           预防:①术中应用吸血海绵擦拭基质面过多水分:②微光切削过程中,避免连续切削,应有所停顿。
(3)处理:如果有此并发症,可在术后3个月后屈光度及视力稳定后作中央岛治疗(术前计算好切削的位置,区域及切削量)。
14.屈光回退
一般指术后12个月的屈光度比术后6个月的屈光度增加-1.00D以上。特点是比PRK发生快,且局部应用激素反应不明显。
(1)原因:①与所矫治的屈光度数有关,度数越高,回退率亦越高;②与切削过深,引起角膜后表面轻度膨隆有关;③与受术者个人体质有关:④回退现象有时是由于原近视度数发展所致(应注意区别)。
(2)预防:术后留有安全的角膜厚度。
(3)处理:发现屈光回退后,早期合理应用激素类眼药水,在角膜厚厚度允许且确保无角膜后膨隆的情况下,进行再次手术治疗。
15.角膜上皮内生
发生率约2%,角膜上皮内生多发生于术后1-2个月内,但也有术后5个月发现上皮内生的报道。可见角膜瓣边缘层间发生多发小巢穴细胞团或一片半透明的物质,自瓣的周边向中心放射状生长,部分生长迅速,部分可自限:位于角膜上皮与植入上皮间的基质易坏死。
(1)原因:①角膜瓣错位扭曲;②角膜瓣中央破裂:③角膜瓣过薄；④术后反应重,角膜瓣水肿。
 (2)预防:①尽量避免形成不规则瓣及薄角膜瓣,②术中尽量减少对组织的过多操作，避免损伤上皮细胞及使用过多表面麻醉药；③角膜瓣严密复位
(3)处理:①如可自限,则不需再手术;②超过2mm、危及视力且散光增加或为进行性者均应尽快处理,从而避免基质溶解③将瓣掀开,清理上皮细胞(机械,化学、药物、激光等)
16.角膜上皮植入 (epithelial implantation)
角膜层间出现灰白色奶油样半透明圆点
(1)原因:①有上皮细胞脱落;②手术器械将上皮细胞带入角膜层间；③角膜瓣下冲洗不彻底。
(2)预防:①避免损伤角膜上皮细胞:②不要将接触上皮细胞器械伸入层间；③角膜瓣下彻底冲洗。
(3)处理:①角膜瓣下冲洗,②角膜瓣下刮除植入的上皮。
17、最佳娇正现力下降
除外眼底病变,一定是有相应的原因。如不需要处理则1-3个月后大多能恢复。
18.阅读团难
根据年龄设计治疗方案至关重要。对40岁以上的病人,术前要将治疗方案告知病人,并与之反复讨论,取得理解和心理上的准备。一股1周左右症状会消失。
19.干眼症
有可能和角膜神经或杯状细胞被破坏有关,般3个月后可自愈,可给予人工泪液。角膜神经从角膜缘鼻侧和颞侧进入角膜, LASIK术中旋转刀的角膜瓣的蒂在上方,切断了两侧的角膜神经,而平推刀的角膜瓣在鼻侧,保留了颞侧的角膜神经,故旋转刀对角膜神经的破坏要少于平推刀,从而角膜瓣蒂上方位术后干眼症发生率高于鼻侧位。
20.角膜后表面膨隆
主要原因是角膜经激光切削后中间变薄,在眼内压的作用下,角膜后表面前移。故术前检查和预留角膜床厚度≥250um至关重要。
21.继发圆锥
完善的术前检查,严格的适应症的掌握是预防此类并发症的关键。表现为术后视力持续下降,直至不能矫正。处理,择期角膜移植。
22.术后眼压测量值低
尤其高度近视者较为明显,因为切削角膜厚度较多,故术后眼压测量值较正常低,一般平均低0.53-0.74kPa(4-6mmHg),目前认为角膜硬度系数降低有关。因此,术后病人测量眼压应进行矫正,以免误诊。
23.角膜层间感染
非常少见,约为1/10000,为较为严重且较为棘手的并发症,重在预防。一旦发生立刻做瓣下彻底冲洗，细菌培养,联合应用有效抗生素。
24.角膜基质融解
多发生在角膜瓣的边缘,出现灰白色混浊和卷曲。应及时刮除瓣下的上皮组织,充分冲洗并辅以PTK治疗。
25.弥漫性层间角膜炎
出现在术后早期,表现为层间出现灰白色细小点片状渗出物。多位于瓣周边部,严重者为瓣下广泛受累。有人认为是一种典型的多形核白细胞炎性反应,是手术过程中抗原或毒素进入层间所引起的急性反应。加大量使用激素后消失。
26.角膜中心色素沉着
可能和泪液中微量元素或铁离子沉积有关,也是屈光手术后的标志。
27.角膜瓣缘混浊
可能和瓣缘部位前弹力层的破坏或上皮和基质层直接接触有关。
 
（三）术后角膜愈合
1.角膜上皮的愈合
主要是角膜瓣边缘与角膜床交界处的上皮愈合。术后1天角膜瓣边缘与角膜床之间有上皮生长,此处角膜上皮呈过度增生,形成上皮栓,延伸到角膜瓣边缘下方50-80um处，上皮栓厚度达67um,有6-8层细胞组成,基底细胞呈高柱状,核深染。在切口起始处尤其在上皮栓下方,可见基底细胞排列不规则,核大、深染,数量较周围未切削区及角膜瓣偏多,这种改变在术后1个月时最明显,3个月时减轻,6个月时基本消失,上皮恢复正常。角膜瓣区上皮无改变。
2.角膜基质的愈合
主要是角膜瓣与基质床之间的界面处和角膜瓣边缘切口起始处的基质愈合。术后10天,角膜瓣与基质床之的界面处有活性角膜细胞和细胞外基质的表达,但反应时间较短、术后1个月时,细胞形态和数目恢复正常。角膜瓣边缘切口起始处的基质内于术后10天有较多活性基质细胞,胞核大,染色深,术后1个月与10天时相比无明显改变。术后3个月,该处基质细胞数恢复正常、活性程度降低。术后6个月,细胞形态和数量均恢复正常。
3.角膜神经的愈合
角膜有丰富的神经纤维,来自三叉神经第一主支,在角膜周围形成神经丛,由神经丛发出神经干于角膜厚度的中1/3处入角膜,呈放射状由周边向中央分布,发出分支形成神经丛,再分支向前分布在角膜的上皮内、上皮下和基质内,向后分布在深层基质。