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日期：2018-06-30文章来源：未知责任编辑：admin浏览：次

准分子激光屈光性角膜手术前的视光学评估及注意事项
 
1.     角膜接触镜配戴者
长期配戴角膜接触镜者,角膜前表面的弧度会有一定改变。为使角膜恢复自然形态,在确定做角膜屈光手术及检查前的3天(软性角膜接触镜)或3周(硬性角膜接触镜)停戴。
2.     顶点距离
眼睛平视时,从镜片后表面至角膜顶点的距离为顶点距离。在角膜平面作屈光矫正所需的屈光度与框架眼镜的屈光度不同,准分子激光仪手术参数中有顶点距离的设定，中国人的顶点距离平均为12mm。
3.     屈光参差
双眼屈光状态不等,不论是屈光不正的性质或屈光度的不同均称为屈光参差。屈光参差如超过2.50D,可因双眼物像大小不等产生融合困难而破坏双眼单视。因为严重的屈光参差病人用框架眼镜矫生双眼物像不等及垂直向的险斜视，从而出现不适感和视疲劳症状,因此屈光参差的病人更愿意接受角膜屈光手术,以消除上述症状。在临床实践中,经常发现有些长期配戴框架眼镜,已经适应物像不等的严重屈光参差人,在用角膜屈光手术或角膜接触镜矫正后,反而在一段时间内有视物不舒适的感觉,这可能与这些病人已经形成了异常的空间感知觉有关,因此,在屈光手术后往往会经历一段比较长时间的再适应过程。为了对这一可能性进行预测,可在角膜屈光手术前,让这些病人摘掉框架眼镜而试戴角膜接触镜矫正,观察配戴后效果,以便于向病人作必要的解释而获得其理解。
对于两眼屈光度接近的高度近视病人,在一眼接受角膜屈光手术后,双眼会形成屈光参差。在等待另一眼手术的过程中，为克服双眼视物不等,待术眼只能用角膜接触进行矫正，这也是目前有越来越多的术者主张双眼同时手术的一条重要理由。
4.睫状肌麻痹前后的近视屈光状态
多数情况下，存在调节痉挛的年轻近视病人，在睫状肌麻痹后其近视屈光度会有所减少。但另一方面，由于存在球面像差，瞳孔散大后，进入眼周边部的光线较中央部提前屈折聚焦，使得近视屈光度增加。角膜屈光手术应尽量按照真实的眼屈光状态进行参数设计,对于存在调节痉挛的年轻近视病人及远视病人，睫状肌麻痹后的屈光度更加符合实际屈光状态。
5.散光度和散光轴
在临床上经常会发现检影,主觉验光和角腹地形图所测出的散光度和散光轴各不相同。在这种情况下,应参照角膜地形图所测得的散光度和散光轴重新进行主觉验光,如角膜地形图结果与主觉验光结果明显不符,应考虑晶状体散光的存在。
6.糖尿病
尿病因其角膜上皮修复较困难,容易继发感染,是角膜屈光手术的相对禁忌症。假如确有实施角膜屈光手术的必要,在行屈光检查时,应注意其屈光状态的波动性,即糖尿病病人的品状体大小和弧度可随着血糖含量的上下波动而改变。
7.瞳孔大小
准分子激光角膜屈光手术前,应在明及暗环境下分别测量术眼的瞳孔大小。角膜光学切削区与切削区周围的角膜对光线的屈折能力是不相同的,假如暗环境下瞳孔直径大于角膜光学切削区直径,虽然视网膜的感光细胞更倾向于接受经角膜中央区传导的光线，但是术后仍然有可能会影响视网膜黄斑中心凹的成像质量。
8.眼外肌及双眼视功能检查
角膜屈光手术前有必要行眼外肌及双眼功能检查，并评估集合及散开幅度,简便的远及近距离遮盖和交替盖试验可检查出斜视或隐斜,偏振镜立体觉试验及 Worth红绿灯试验等可用于评估融合程及稳定性,检查是否存在视觉抑制。在不同的情况下,角膜屈光手术后可导致术眼调节需求的减弱或增强。术前用框架眼镜矫正的近视病人,被角膜屈光术完全矫正后,因丧失了负镜片的近距离效应而使看近所需的调节作用增强,假如术前伴有集合不足或老视,术后会产生较明显的视疲劳症状;对于年轻的近视病人,假如伴有内隐斜,过矫也将产生对调节作用的需求增加。因此,对于这些病人应尽量避免足量矫正尤其是过娇。术前在看远及看近、伴及不伴调节的状态下,用三棱镜测量集合及散开幅度,有助于预测术后调节需求的改变是否会增加集合或散开不足,特别是对于术前借助磨制在镜片上的三棱镜改善集合或散开不足的病人,手术摘掉框架眼镜后,会失去用三棱镜改善集合或散开不足的机会。对于双眼矫正视力良好,但融合力差、无立体视觉的近视病人,可以考虑做单眼视角膜屈光手术，即术后一眼完全矫正或轻度过矫,主要看远;另一眼欠矫主要看近。
9调节幅度的评估
当注视远处物体时,所能用的最大和最小屈光度的矫正镜片同样能获得清晰物像时的屈光度差值,称为调节幅度。术前对于调节幅度的测量,可有助于术者制订指手术方案,比如,是完全矫正或是部分矫正,是双眼都完全矫正或是单眼完全矫正,以使病人在术后获得最好的阅读近视力。因存在镜片效应,戴架眼镜的情况下测量近视病人的调节近点距离，可能会过高估计调节幅度。眼外伤后反应性虹睫炎，搞胆碱酯酶药物作用（如毛果芸香碱),动眼神经麻痹,精神抑郁及调节痉挛等,可引起调节幅度下降。此外,近视病人及长期应配戴框架眼镜而仅有单眼视的屈光参差病人,其调节幅度比较小;而长期未矫正的远视病人,其调节幅度较大。
10.术前过度矫正的近视病人
对于术前因在验光时没有消除调节作用而长期配戴过度矫正眼镜的近视病人,通常已经习惯于过度调节。假如角膜屈光手术按调节麻痹后的屈光进行,为足量矫正,术后这些病人还是不能放松过度调节而感到远视力不满意,因此,往往要求医生再次手术,这时,就有过度矫正而引起远视的可能性。为避免术前有过度调节的病人术后出现过矫,需要推迟手术,在术前充分麻痹睫状肌后验光,按实际屈光度配镜,等适应新验配的眼镜提示过度调节消除后再做手术。